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      嚴厲打擊欺詐騙保 堅決維護基金安全
      ——吐魯番市醫療保障局負責人就打擊欺詐騙保專項治理工作答記者問
      2020年04月16日 作者:李彥強 編輯:吳卉 來源:吐魯番融媒中心

        醫保基金事關人民群眾切身利益,開展打擊欺詐騙保專項治理,是構建基金監管長效機制的重要舉措。4月13日,記者就打擊欺詐騙保專項治理工作采訪了市醫療保障局黨組書記、副局長許智娟。

        問:為什么要開展打擊欺詐騙保專項治理工作?

        答:醫保基金是參保人員的救命錢,事關群眾切身利益,確保醫保基金安全是重大民生問題。習近平總書記曾作出重要批示,強調勿使醫保成為新的“唐僧肉”、任由騙取,要加強監管。李克強總理也作出批示,要求有關部門按照習近平總書記批示精神,依法從嚴查處各類騙取醫保基金行為,全面排查醫保基金管理漏洞,要拿出有效的監管措施。因此,開展打擊欺詐騙保專項治理工作,是貫徹落實黨中央、國務院決策部署的具體體現,也是每個醫保工作者義不容辭的神圣職責。

        問:開展打擊欺詐騙保專項治理工作如何安排部署?

        答:打擊欺詐騙保專項治理工作貫穿全年,共分為5個階段。4月份是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月;5至6月份,各定點醫藥機構、各級醫保經辦機構對照專項治理內容逐項進行全面自查。同時,市醫療保障部門對所有定點醫藥機構、各級醫保經辦機構自查工作進行全面檢查,建立問題臺賬,督促整改落實;7月份,市醫療保障部門對各區縣專項治理工作進行抽查;8至9月份,自治區對各地專項治理工作進行抽查;10至12月份,總結好的經驗做法,做好整改提升工作。

        問:您能介紹一下這次“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月活動的要求嗎?

        答:這次宣傳月活動為期一個月,以“打擊欺詐騙保 維護基金安全”為主題,全面解讀醫保基金監管有關法律法規政策,全面提升定點醫藥機構和參保人員的法治意識,規范醫療保障服務行為,確保醫保基金安全健康平穩運行。重點圍繞三個方面開展宣傳:一是圍繞定點醫藥機構應遵守的各項政策法規開展宣傳,進一步規范醫療服務行為。二是圍繞參保人員對醫療保障法規政策的理解進行宣傳,引導參保群眾通過合法途徑維護自身權益,發揮其對違規行為的監督作用。三是圍繞醫療保障經辦機構開展的各項業務工作開展宣傳,提高醫療保障管理服務水平。

        問:開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點有哪些?

        答:一是對59家定點醫療機構,按照類別、性質不同,區分不同治理重點。(1)二級公立醫療機構,重點治理分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。(2)基層醫療機構,鄉鎮衛生院重點治理掛床住院,串換藥品、耗材、診療項目等行為;村衛生室重點治理虛構醫療服務、盜刷社保卡等行為。(3)社會辦醫療機構,重點治理誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。二是對145家定點零售藥店,重點治理使用社保卡套現和銷售營養品、保健品、化妝品、生活用品等行為。三是對參保人員,重點治理偽造虛假病歷票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套取藥品倒買倒賣行為。四是對4家醫療保障經辦機構(包括承辦基本醫療保障和大病保險、困難群眾大病補充保險的商業保險機構),重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”等行為。五是對醫保扶貧領域,重點查處扶貧資金虛假立項、套取挪用資金等行為。六是對社會救助領域,重點查處套取、截留、擠占、挪用、私分社會救助資金、物資等行為。

        問:當前我市打擊欺詐騙保工作的進展如何?

        答:2019年以來,在市委、市政府的領導下,我市各級醫保部門聯合衛健、公安、藥監部門,積極開展打擊欺詐騙保專項行動。通過報紙、電視、網站等媒介,深入開展宣傳,公布舉報監督電話,積極開展抽查,鎖定一批線索目標,查處一批違法違規行為,在全市范圍內形成了打擊欺詐騙保行為的高壓態勢,有效遏制了騙保套保違法違規行為的發生。截至2020年4月,共查辦欺詐騙保基金案件118件,解除醫保服務協議4家,暫停醫保服務31家,約談相關責任人102人,追回違約金60.7萬元,行政罰款25.5萬元,智能監控攔截違規問題拒付醫保資金44萬元。

        問:目前我市醫保基金監管還存在哪些短板和不足?

        答:隨著醫保體系的不斷完善,醫療費用逐年增長,醫保基金風險不斷提升,基金監管形勢越來越嚴峻。一是基金規模越來越大。2019年,全市城鄉居民醫保基金收入3.9億元,城鎮職工醫保基金收入2.6億元。二是支付壓力越來越大。2019年,全市城鄉居民醫保基金支出3.6億元,城鎮職工醫保基金支出3億元。三是保障群體越來越大。2019年,全市城鄉居民參保50萬人,城鎮職工參保11萬人,精準扶貧人員5.1萬人(包括含建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象)。四是基金監管難度越來越大。定點多、環節多、鏈條長,風險點多,防范基金風險的安全網尚未織密扎牢,“跑冒滴漏”仍然突出。開展打擊欺詐騙保專項治理工作,就是通過向違法違規行為“亮劍”,進一步堵塞漏洞、補齊短板,維護基金安全,保障人民群眾合法權益。

        問:醫保部門下一步將采取哪些措施加強醫保基金監管?

        答:下一步,醫保部門將從完善監管體制機制、加強監管能力建設、促進社會參與監管等方面入手,加快建設基金監管長效機制。一是推進綜合監管。促進經辦機構協議管理、監管部門行政監管與衛健、公安、市場等部門行業監管相銜接,促進社會監督,形成綜合監管氛圍。二是暢通投訴舉報渠道。在完善各層級醫保監管舉報投訴電話的基礎上,開辟微信、信箱等舉報渠道,鼓勵群眾和社會各方舉報各種欺詐騙保行為,建立舉報獎勵制度,形成全社會關注醫保、支持醫保、關心醫保基金安全的良好氛圍。三是加強輿論宣傳。醫保部門將主動、經常性通過媒體公布欺詐騙保典型案例,達到查處一起、震懾一批、警醒一片的作用。四是加強監管能力建設。創新監管方式方法,充分利用大數據、信息技術提升智能監控水平,探索第三方參與基金監管方式,建立專業專職的監管人員隊伍,不斷提升監管能力。五是開展醫保基金監管誠信體系建設。加快建立嚴重違規定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度,以及簽訂醫保協議先過“征信關”等硬措施,將醫保領域涉騙行為納入信用管理體系聯合懲戒,讓騙保者“一處違規、處處受限”。

        (吐魯番融媒中心實習記者 李彥強)

       

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